痛风能喝牛奶吗很多营养丰富的食物,如肉类,同时富含嘌呤和蛋白质,痛风患者要限制高嘌呤摄入,因此蛋白质的摄取必然也会减少,容易引起蛋白质缺乏性营养不良,对健康不利。对于痛风患者,蛋白质的摄入应适当放宽,以植物蛋白及牛奶为主。牛奶中虽然含有一定量的嘌呤,但属于低嘌呤食物范畴,因此痛风患者是可以喝牛奶的。也建议在痛风急性发作期,人体需要的蛋白质最好由奶蛋类提供。另外,许多研究已发现,牛奶的摄入量与血尿酸水平呈负相关。奶类饮食对于高尿酸血症的预防作用是多方面的,对于牛奶可降低尿酸水平的原因,目前存在诸多观点:1.与牛奶中的维生素D有关。有研究显示,痛风患者维生素D3水平降低,使用降尿酸药物后维生素D3水平显著升高,但额外补充微生素D是否可以降低血尿酸尚无定论。2.与牛奶中丰富的钙相关。研究表明,钙可干扰肠道的脂质代谢,高钙饮食可降低血脂水平,而痛风与脂质代谢紊乱密切相关。3.与乳清酸相关。乳清酸可与尿酸竞争肾小管的尿酸/阴离子转运通道,从而减少尿酸重吸收,促进尿酸排泄,降低尿酸水平,而乳清酸含量高的低脂/脱脂奶的降尿酸作用优于其它奶类。4.与牛奶中的酪蛋白和乳清蛋白相关。牛奶中酪蛋白和乳清蛋白分别占80%和20%,许多研究表明,酪蛋白和乳清蛋白具有促尿酸排泄作用,受试者血尿酸水平在摄入酪蛋白和乳清蛋白后2小时内降低。5.促进黄嘌呤排泄。研究发现,奶类可促进肾脏排泄尿酸前体黄嘌呤,在摄入牛奶后1~2小时后黄嘌呤的排出量大量增加,因此牛奶的降尿酸作用可能是由于增加黄嘌呤的排泄,从而减少尿酸底物生成所致。如何正确喝牛奶市面上出售的牛奶种类繁多,包括全脂牛奶、低脂牛奶、脱脂牛奶、奶制品如酸奶、奶酪、冰淇淋等。面对琳琅满目的产品,痛风患者该如何正确选择最适合自己的产品呢?1.牛奶还是酸奶?酸奶是以牛奶为原料,加入一定比例的蔗糖,经过巴氏杀菌后再向牛奶中添加有益菌种,经过发酵而成的一种牛奶制品,是很好的保健营养品。与普通牛奶相比,酸奶有很多优势,其在发酵过程中乳酸菌可产生人体营养必需的B族维生素,更易消化,钙磷的吸收率更高,而且乳糖经乳酸杆菌发酵转化为乳酸,因此不易引起腹胀和腹泻,乳糖不耐受者也可食用。尽管酸奶好处多多,但痛风患者应限制酸奶摄入量,这是为什么呢?原来,酸奶中含有大量的乳酸,乳酸在人体内部会抑制尿酸的排泄,加重痛风病情;另一方面,酸奶中糖和脂肪含量较高,脂肪为3%~5%,其中脂肪酸含量比原料奶增加了2倍,而脂肪可限制尿酸排泄,痛风患者应严格控制脂肪摄取。2.全脂牛奶还是低脂/脱脂牛奶?全脂牛奶保留了牛奶的所有营养成分,脂肪含量约占3%;相较于全脂牛奶,低脂/脱脂牛奶去除了大部分的脂肪,脂肪含量在0.5%以下,同时部分脂溶性维生素如维生素A、D等也被去除,而牛奶的味道来自脂肪,因此低脂/脱脂牛奶的口感较差,很多人都喜欢全脂牛奶。然而,研究发现,牛奶的摄入量与血尿酸水平呈负相关,其中低脂/脱脂牛奶的降尿酸作用最显著,且具有抗炎作用,可减少痛风发作。每天喝一次或一次以上牛奶者的血尿酸水平比不喝者低,每日摄入约250毫升牛奶可降低21%的痛风发病风险,每天饮用1~5杯低脂牛奶可使痛风的发病风险降低约43%。我们都知道,很多痛风患者属于肥胖人群,常常伴随有高脂血症,且脂肪可减少尿酸排泄,因此痛风患者最好选择低脂/脱脂奶,每日500毫升左右;当然也可以喝全脂牛奶,但应控制摄入量。3.奶酪、冰淇淋等奶制品可以吃吗?奶酪与酸奶相似,也是以牛奶为原料浓缩制作而成的奶制品,营养价值更高,富含蛋白质、脂肪、钙、磷和维生素等,其中乳酸菌的含量比酸奶更高,嘌呤含量更多,脂肪含量也更高,特别是反式脂肪酸成分高,代谢时间更长,更易导致肥胖,应此痛风患者应严格控制奶酪摄入量。冰淇淋是由乳制品和各种甜味剂、食用色素等制作而成,含有大量的脂肪和果糖。脂肪对于痛风的危害前面已有描述,而果糖与痛风的发病也息息相关,因此痛风患者应少吃,最好不吃。作者:李旭绵来源:华南痛风在线
作者丨王艳红来源丨莎如茵空间类风湿关节炎虽然被定义为“终身性疾病”,但是,在治疗过程中,我们追求减药、停药也不是奢求。然而在治疗中,到底什么情况下可以减药、停药,我们可能并不完全明确。我的关节不疼痛、不肿胀了,我自己感觉到又回到了患病之前的状态,应该可以减药、停药了吧?治疗类风湿的药物副作用那么大,我吃了这么长时间了,现在症状好多了,七七八八凑合正常,应该能够减药、停药了吧?这是患者常有的心态,但这些情况下,可不可以减药、停药,不是我们心想事成的。能否减药、停药,除了我们的主观感受,还要临床达标治疗评估。符合达标治疗要求,才可以实施减药措施,乃至停药。1如何判断临床达标?“达标治疗”是类风湿关节炎规范治疗的目的,2014年EULAR首次提出类风湿关节炎达标治疗要求:“主要治疗目标:通过控制症状,阻止结构损伤,保护功能,最大改善长期的生活。临床目标:缓解或者低活动度,并在整个病程中维持”对于类风湿关节炎,疾病主要损害的是患者的关节,影响患者的身体活动能力;可以造成关节破坏,导致畸形和残疾。因此,治疗目标要锁定在“控制症状、阻止关节结构损伤、保护关节功能”上,让患者最大可能的恢复身体能力,保持生活、工作质量。治疗是否达标的判断是“病情缓解或者低活动度,并且保持住”。如何判断疾病是缓解了呢?这对于非专业人员来说,不是特别好判断,需要临床医生评估。2016年,EULAR明确“缓解或者低活动度”的要求:“触痛关节数目小于等于1个;肿胀关节数目小于等于1个;C反应蛋白小于等于1mg/dl;患者整体评估评分小于等于1(分0--10分)”其中患者整体评估是在医生的要求下,完成医学评估,这是专业的判断,不是只患者自我症状、体力、情绪等方面的主观感觉。对疾病的缓解要求,是治疗的关键点。缓解状态下,可以阻止影像学方面的进展。2影像学表现是重要依据类风湿关节炎影像学方面的进展,显示的是关节组织、结构方面的情况,和畸形、残疾密切相关。因此这些年来,影像学方面的临床应用发展较快,不只是在检查方法、仪器设备升级方面的进步,也包括影像学结果与临床结合程度的提高。例如这两年提出的B超显示的“亚滑膜炎状态”,在临床感觉、甚至实验室生化指标正常的情况下,可能有的患者关节部位存在亚滑膜炎情况,这是仍然存在疾病缓慢进行的基础。我们有时候可能会遇到这样的情况:患者的关节明明很好,指标也正常,可是一两年后,为什么还是出现了一点变形呢?亚滑膜炎状态,就可以解释这个疑问。在类风湿关节炎的达标治疗中,医生会遵照三大原则:1.设定明确的治疗目标,即达到病情缓解或者低活动度要求。2.严密监控患者疾病情况,跟踪病情变化,维持稳定的缓解状态。3.根据疾病活动度、药物副作用表现情况等调整药物方案,追寻适合该患者的个体化治疗方案。3如何解决治疗达标过程中的问题在达标治疗中,对于早期患者特别重要的是:早诊断、早治疗、早达标。有学者认为,起病的最初三个月是“治疗时间窗口”,这个时期的达标治疗对预后起着重要作用。不过这个时期其实是很不好把握的,特别是当患者对症状不太在意,没有及时就诊或者医院的检查手段、医生临床能力不足时,很可能抓不住这个时期。但是,无论什么时间,对于确诊的类风湿患者,达标治疗都不晚,规范治疗都不晚。对于很多中晚期患者,达到病情缓解可能不容易,综合药物治疗情况,“低疾病活动度”可以成为目标。我们在治疗中实现“治疗达标”了,接下来就可以放心地减药、停药了吗?现实中医生一般让患者维持缓解状态半年的时间。在较高水平的治疗中,类风湿患者实现治疗达标的几率是挺高的,特别是早期患者。在减药、停药的过程中,患者要尊重医生专业能力,和医生沟通好,不要私自减药、停药。患者自行减药、停药在某个时期没出问题,但可能会为以后的短期内复发埋下隐患。在实现达标治疗的过程中,医院、医生的水平可能是限制因素,毕竟我国医疗水平、医疗资源存在地域差异。这时日益发展的互联网医疗模式、慢性病管理等,可能在一定程度上帮助患者。另一个问题,就是经济上的限制。达标治疗,如果将生物制剂包括进来,可能很容易获得治疗达标。如果不使用生物制剂,会增加难度,甚至有的患者,可能无法获得治疗达标,不能停药,甚至也不能减药。这也是类风湿关节炎难治疗的真实又现实的一面。最后一个问题,来自患者。不同的患者,疾病情况不同,即类风湿自身的异质性表现很强。同时,病程不同,治疗的难易情况也不同,中晚期患者、病程长的患者,相比较实现达标治疗的难度高。当患者了解了类风湿关节炎治疗达标治疗的情况,或许才可以更好地理解自己的治疗、理解自己的医生,比较清楚减药、停药的要求,更加务实理性地治疗、康复。
活动期系统性红斑狼疮在经过激素等治疗后,病情通常趋于缓解,转入稳定期(缓解期)。因为至今无根治的方法,所以在某些诱因,如感染、妊娠、手术、劳累、停药等因素影响下,疾病即从稳定期转为活动期。从临床方面看,处于缓解期的病人,如果出现下列症状和实验室检查的异常,则要考虑疾病复发。①原因不明的发热。即发热不能以感冒,咽部、肺部、泌尿系感染等解释,也并非其他疾病所致;②新鲜的皮疹再现或伴有指(趾)端或其他部位的血管炎样皮疹;③关节肿痛再次发生;④脱发明显;⑤口、鼻新鲜溃疡;⑥出现胸水或心包积液;⑦蛋白尿增多;⑧白细胞或血小板减少或贫血明显;⑨出现神经系统症状,如头痛、呕吐、抽搐;⑩抗双链DNA抗体滴度增高;血沉增快,为50毫米/小时以上;补体下降,尤其C3下降。通常结合病史及详细体格检查,一般不难作出疾病复发的判断。补体C3和抗双链DNA抗体常常是系统性红斑狼疮活动的实验室指标。因此,为及时发现病情变化,发热的病人应及时到医院检查。医生要求患者定期查血,目的就是为了及早发现病情的变化。复发的原因有的是清楚的,如突然停用或快速减激素,过度劳累,太阳照晒等。曾有位农民病人,每年夏收或秋收后均有狼疮病的复发;也有的在妊娠期间或产后复发。复发的原因有的并不甚清楚。需要指出的是,疾病复发与否,必须排除其他疾病,而且千万不能简单地把抗核抗体阳性或抗核抗体滴度不下降视为复发,因为抗核抗体与疾病活动不一定平行。另外,也不能简单地认为头痛、呕吐是狼疮复发、加重或合并了脑病。系统性红斑狼疮患者如何预防感染?长期服用激素和免疫抑制剂的患者免疫功能下降,易合并感染,而使病情复发或加重。日常生活中应注意1.尽量避免到人多的公共场所;2.稳定期患者可进行预防接种,如每年进行一次的流感病毒和肺炎球菌的接种等;3.平时要勤于嗽口,嗽口的方法要正确,定期更换牙刷,尤其是不能全家人共用一把牙刷;4.平时要勤洗外阴,可用稀释的呋喃西林或碱性液体冲洗,勤换内裤,内裤经常在阳光下照射消毒;5.避免感冒,不吃不卫生的食物;6.出现各种感染(如呼吸道、肠道、泌尿道感染)时,应及时就医治疗。选择治疗药物时,应尽量少用对肾有损害的药物,因狼疮最常累及肾脏。来源丨中国风湿病公众论坛
前不久刚从台风中瑟瑟发抖完,王姨的膝关节“风湿”就又犯了。王姨常常自嘲,自己的双膝关节比天气预报还准,每每天气变化,寒冷、潮湿、吹风,膝关节肿痛就会不期而至。张姐也有同样的烦恼,10年前一次外伤后,每次天气变化就容易犯“风湿”,左膝关节肿胀、疼痛,不胜其扰。01你以为的“风湿”,其实是骨关节炎“风湿”其实并不是一种疾病,而是一大类疾病的统称。风湿免疫科看诊的疾病包括接近200种,其中不少以关节肿痛为表现,而更多的是自身免疫系统出现问题导致的疾病。当然,这近200种疾病中,确实有一种叫做“风湿热”的疾病,但并不以前面王姨和张姐的那些情况为主要表现特点。她们的情况,是由一种叫“骨关节炎”的疾病引起的。02什么是膝关节骨关节炎?骨和骨连接的地方,称之为关节。正常情况下,关节骨骼面覆有橡胶样的物质即软骨。因为软骨的存在,关节活动时,骨骼相互滑动而不产生疼痛。骨关节炎发病的核心就是软骨退化,随着软骨退化与磨损,关节活动时骨骼与骨骼之间直接的滑动少了软骨的缓冲,因此,产生了关节疼痛、肿胀、僵硬的症状。骨关节炎可发生于膝、髋、踝、手、颈椎、腰椎等部位,当骨关节炎发生在膝关节时,我们称之为膝关节骨关节炎。生活中,经常听说周围谁谁又“膝关节风湿骨痛”了,或者膝关节“长骨刺”、“增生”、“退化”了,其实大多是膝关节骨关节炎。03如何诊断骨关节炎?骨关节炎的发病渐呈现年轻化趋势,我国一项关于骨关节炎的“十五”攻关计划项目表明:全国40岁以上人群原发性骨关节炎患病率为46.3%,男性患病率为41.6%,女性患病率为50.4%,60岁人群比40岁人群的患病率高出一倍。2018年重新修订的中国骨关节炎诊疗指南更新了膝关节骨关节炎的诊断标准,满足诊断标准的第1条以及2-5中的任意2条,即可诊断膝关节骨关节炎。需要指出的是,创伤性膝关节骨关节炎发病年龄可以更早,但是往往有慢性积累性关节损伤史或有明显的外伤史。04如何预防膝关节骨关节炎的发生?控制体重膝关节是身体承重的主要关节,尤其登高时,关节承重压力骤升。所以,我们强调,体重控制很重要。通过控制体重,可以大大的减轻负重关节的压力,减缓关节软骨的磨损和退化。锻炼肌肉老百姓常说“风湿”要养着,尽量避免运动,其实不然。事实上,通过锻炼,肌肉强壮发达后可以减轻关节负担,起到一定的关节保护作用。不论是先天因素,还是后天锻炼,男性的肌肉往往较女性发达,女性从事力量性的劳动较少,且多是劳损性工作,这也是女性膝关节骨关节炎发病率高于男性的原因之一。选择合适的锻炼方式不少人选择爬山、走楼梯作为锻炼方式,但是,登高、负重其实都是不利于关节保护的运动方式。我们更鼓励采取游泳、快走、骑车等方式进行锻炼,划船机、椭圆机等健身器材对膝关节损伤也较小,也是可以选择的锻炼方式。注意关节保暖关节面软骨、滑膜都是血供不丰富的组织结构,在寒冷环境中血管受冷收缩,将更不利于供血,从而影响软骨细胞的生存,也会加速骨关节炎的进程。05哪些症状需要警惕早期膝关节骨关节炎?1.关节疼痛和压痛是最常见的临床表现。初期为轻度或中度间断性隐痛,休息后好转,活动后加重。也可仅为关节肿胀感。2.晨僵:晨起时关节僵硬及发紧感,活动后可缓解。骨关节炎的晨僵持续时间往往较短,数分钟即可缓解,极少超过30分钟。3.骨摩擦音(感):由于关节软骨破坏,关节面不平整,活动时可以出现骨摩擦音(感)。06阶梯化管理膝关节骨关节炎临床中推荐采取阶梯化管理膝关节骨关节炎患者。底层为基础治疗,包括前面说的生活方式注意事项、运动治疗,也可以采取物理治疗等。当基础治疗不足以控制病情时,推荐选择药物治疗。非甾体类抗炎药物,是缓解疼痛、改善关节功能最常用的药物,包括布洛芬、双氯芬酸钠、塞来昔布等大家耳熟能详的药物都是属于此类。长期口服药物治疗,往往难以坚持,并且患者常惧怕药物不良反应。根据患者需求,也可以选择关节腔注射药物治疗。临床常用的关节腔注射药物包括激素或透明质酸。2015年的一项系统分析提示,在关节疼痛缓解上,关节腔注射激素、关节腔注射透明质酸、口服非甾体类抗炎药,三者并无差别,都是有效的,但在关节功能改善上,关节腔注射透明质酸可能更优。关节腔注射透明质酸的原理其实比较简单,浅显讲,就是关节软骨磨损后,我们人为地给予补充关节“润滑液”。需要指出的是,关于药物在膝关节骨关节炎作用的研究,由于不同研究设计及入组人群不统一,常出现不同研究结论各异、甚至相悖的情况,因此,临床应基于患者具体情况选择药物治疗手段。保守治疗无效时,则应考虑手术进行修复性治疗或重建治疗,而事实上,大部分膝关节骨关节炎病人并不需要手术治疗。参考文献:1.骨关节炎诊疗指南(2018年版).中华骨科杂志.2018.38(12):705-15.2.中国40岁以上人群原发性骨关节炎患病状况调查.中华骨科杂志.2015.35(12):1206-12.3.Comparative effectiveness of pharmacologic interventions for knee osteoarthritis:a systematic review and network meta-analysis.Ann Intern Med.2015.Jan 6;162(1):46–54.作者丨卓正医疗余金泉来源丨卓正诊所
非甾体抗炎药已作为强直性脊柱炎(AS)治疗的一线用药,可有效缓解外周关节和(或)腰背疼痛及僵硬症状,故临床上多间断“按需”对症使用。然而,有研究显示,持续服用2年的非甾体抗炎药可有效延缓或阻抑AS的脊柱影像学进展,起到病情改善作用。因而,非甾体抗炎药治疗AS应“按需”用还是持续给药成为人们关注的焦点。2010更新的AS管理的ASAS/EULAR指南建议,对于持续活动性、症状性疾病患者,应首选连续性非甾体抗炎药治疗。2014年7月发表在Joint Bone Spine的一项法国研究表明,连续性非甾体抗炎药治疗减缓AS放射学进展。但在症状控制方面,没有研究显示出连续性非甾体抗炎药治疗的优越性。北京大学刘湘源教授曾表示,持续服用还是间断服用用存在争议,一般要根据疾病类型、分期及药物不良反应来定。AS是否长期持续使用非甾体抗炎药,主要取决于:1疾病类型:以中轴关节受累为主的AS患者推荐长期持续使用非甾体抗炎药;而以外周关节受累为主者,因目前尚无持续使用非甾体抗炎药阻抑结构性破坏的报告,故仍以按需使用为主。2疾病分期:中轴关节受累为主的晚期AS患者,若脊柱及骶髂关节已完全融合,且炎性症状不明显,炎性指标正常,不需要长期应用非甾体抗炎药。3药物不良反应:虽然Wander等的研究未发现持续用药组与按需用药组间的非甾体抗炎药相关不良反应有明显的统计学差异,但前者的不良反应似有增高趋势(消化不良发生率为41%比38%;腹痛发生率为11%比6%;高血压发生率为9%比3%),且长期使用选择性COX-2抑制剂——罗非昔布导致心血管不良事件的增高并最终撤市的事件仍记忆犹新。因此,在治疗过程中,应时刻关注非甾体抗炎药的胃肠道和心血管等不良反应。对以脊柱受累为主的较年轻AS患者,如无胃肠道和心血管疾病的危险因素,不仅希望达到改善症状的目的,同时还希望延缓或控制病情进展,可较长时间持续使用非甾体抗炎药治疗,但需进行密切的随访观察。来源:环球医学、医脉通
曾经应用最广泛的是1977年美国风湿病学会(American College of Rheumatology,ACR)的分类标准。然而,随着时代的变迁,痛风(1977)分类标准已不能适应医学领域发展的需求。2015美国风湿病学会(ACR)及欧洲抗风湿病联盟(EULAR)成立国际痛风协作组,研究制定出了新的痛风分类标准。2016年,我国在国际注册了最新的共计12条的中国指南。1诊断新分类标准1.1金标准新标准中仍然强调了金标准,即在有关节症状的部位穿刺偏振光显微镜镜检证实MSU晶体,始终被列于首要位置,新标准亦将其列为确定标准,符合确定标准则无需进一步分类。该金标准只适用于有或曾有痛风发作症状的患者,而将无症状的高尿酸血症患者和有MSU晶体沉积,且无临床症状的患者排除在外。新标准特别指出,关节穿刺和偏振光显微镜检查均需由有经验的医师操作,且需考虑穿刺部位及穿刺本身阳性率的情况。1.2临床综合诊断新分类标准在诊断分类中仍强调临床综合诊断,明确提出了临床特点,并对其权重进行分类积分,积分满足8分即符合痛风诊断分类标准。急性痛风性关节炎的核心表现:第一跖趾关节受累(2分),关节炎性反应显著,踝关节的单关节急性或亚急性疼痛(1分),受累关节红肿(1分),24h关节症状高峰(1分),拒绝触摸按压(2分),无法行走(3分),14天症状缓解(2分),典型部位的皮下痛风结节(4分)。分值的高低只能反映患者与典型痛风的符合程度,不能直接用于评述痛风的严重程度。这些都从侧面反映了痛风患者的临床异质性,对于那些不满足新标准的痛风患者,仍需要临床医师参考既往的分类标准个体化评估判断。新标准强调了痛风石。这也是对慢性痛风性关节炎的重视及评估。1.3尿酸水平尽管既往分类标准均包含尿酸水平检测的项目,但均较粗略;新标准将血尿酸水平进行分层并予以权重,特别是当血尿酸水平高达600μmol/L时不需要进行复查,反映了高尿酸血症对痛风发病的重要性。同时,新标准将低尿酸水平(<240μmol/L)赋予-4分,意在提示临床医师应积极寻找其他诊断依据,特别是注意鉴别诊断;若尿酸水平为240~360μmol/L,则赋予0分;尿酸水平为361~480μmol/L,则赋予2分;尿酸水平为481~600μmol/L,则赋予3分;尿酸水平>600μmol/L,则赋予4分。因此,对于有疼痛发作的患者,需进行动态观察,在发作间期复查血尿酸的水平,同时评估其他综合危险因素,如糖尿病、高血压、高脂血症、心脑血管事件、慢性肾脏疾病和肾功能不全等;痛风家族史对早期诊断特殊类型的痛风和个体化评估具有重要意义。需要注意的是,尿酸检测方法较多,目前最为常用的是尿酸酶法,该方法的基本原理是利用尿酸酶的水解作用,使尿酸生成尿素囊及H2O2后再用紫外分光方法,该方法敏感性高,特异性好,易于自动化,且简单迅速。1.4超声检查影像学检查,为新指南标准中强调的部分。近年来,影像学方法在痛风的诊断中取得了突破性进展,超声、X线、CT、MRI、双能CT(dual-energyCT,DECT)均被用于痛风的诊断和评估。新标准对影像学的应用强调了MSU晶体检测可通过超声的“双轮廓征”(“双轨征”)和DECT反映。新标准中强调了痛风性关节炎超声检查显示关节内的双轨征现象,这一检测手段不仅应用于急性痛风,也可应用于缓解期痛风和无症状的高尿酸血症患者。关节内双轨征在新的诊断标准中赋予了4分权重。但除双轨征以外,关节内暴风雪样改变也是痛风性关节炎的重要特征。其次骨侵蚀及痛风石,关节内沉积物同样在痛风性关节炎中存在,可以提示痛风的诊断。研究显示,上述影像学特征在不同的关节阳性病例中的发现也是不同的。一项研究显示,双轨征的检出率踝关节为98.7%,第一趾跖关节为96.8%,膝关节为95.5%,痛风结节的检出率分别是第一趾跖关节90.4%和踝关节11.5%。另外,关节超声可以用于比较病情的变化,进一步指导降尿酸的治疗。1.5双能CT双能CT(DECT)具有非侵袭性,并能避免超声检测的主观性,比较容易显示小关节如跖趾关节痛风,有利于诊断,且通过对关节中痛风石的变化,帮助监测降尿酸治疗的效果。新痛风诊断分类标准双能CT被赋予了4分权重。尽管DECT检测MSU晶体的敏感性和特异性均较高,但由于DECT的设备特性,其在检测小晶体(<3mm)、密度较低的晶体(尿酸含量<15%)及软骨表面的MSU晶体时假阴性率大大提高。因此,对于极早期、病程较短(<6周)及一些特殊类型(如合并感染、皮下弥漫分布的痛风石)的痛风患者,DECT的敏感性仅为50%,对于这些患者则更强调关节穿刺和MSU晶体检测。因此,尽管新标准将DECT纳入其中,但这些影像学方法更适用于关节穿刺阴性而临床高度怀疑痛风者,小关节或特殊关节(如脊柱)不易进行穿刺,以及用于降尿酸治疗效果随访患者;DECT具有非侵袭性,容易显示小关节的痛风石,并可避免超声检测的主观偏倚,通过观察痛风石的变化,监测降尿酸治疗的效果和对比不同药物的治疗效果。2新分类标准与治疗策略及进展2.1痛风急性发作期对于痛风急性发作期的患者,推荐及早(一般应在24h内)进行抗炎止痛治疗,24h以内有针对性地使用非甾体抗炎药(NSAIDs)、秋水仙碱或糖皮质激素,可以有效抗炎镇痛,提高患者生活质量。(1)三类药物中推荐首先使用NSAIDs缓解患者的临床症状。该类药物的抗炎镇痛效果明确,其明确的作用机制在于抑制环氧化酶活性(COX),从而达到抑制炎性反应、控制疼痛的作用。该类药物包括有吲哚美辛、布洛芬、双氯芬酸、洛索洛芬钠、舒林酸、美洛昔康,如果患者有较高的胃肠道风险,比如正在服用阿司匹林、抗凝药物、高龄或既往有胃肠损害等情况,建议使用选择性环氧化酶2(COX-2)抑制药类的非甾体抗炎药,如塞来昔布、依托考昔。(2)秋水仙碱属于一种生物碱,通过抑制中性粒细胞和单核细胞释放白三烯、糖蛋白化学趋化因子及IL-1等炎性因子,从而发挥抗急性炎性反应的作用。当对NSAIDs有禁忌的患者,可以单独使用低剂量秋水仙碱(1.5~1.8mg/d),在患者发作的48h内用药效果更好;高剂量秋水仙碱(4.8~6.0mg/d)能缓解痛风急性期患者的临床症状,但其胃肠道不良反应发生率较高,且容易导致患者因不良反应停药。低剂量与高剂量秋水仙碱相比,在有效性方面差异无统计学意义;在安全性方面,不良反应发生率更低。(3)糖皮质激素作为一种较强的抗炎制药,具有快速抑制炎性反应、控制急性症状、缓解率高的特点,对急性痛风患者短期单用糖皮质激素(30mg/d,3d)可起到与NSAIDs同样有效的镇痛作用,且安全性良好。特别是对NSAIDs和秋水仙碱不耐受及肝肾功能异常的急性发作期痛风患者。上述三种急性期控制急性炎性反应的药物,不建议同时使用。2.2降尿酸治疗痛风的发作主要与高尿酸水平有关,基于高尿酸血症与痛风的关系,以及血尿酸水平下降在痛风慢性进展中的作用,降尿酸治疗成为控制痛风的主要方法。对急性痛风关节炎频繁发作(>2次/年),有慢性痛风关节炎或痛风石的患者,推荐进行降尿酸治疗,降尿酸治疗的目标是预防痛风关节炎的急性复发和痛风石的形成,帮助痛风石溶解。将患者血尿酸水平稳定控制在360μmol/L以下,有助于缓解症状,控制病情。对于重症患者,包括痛风石严重,慢性关节病并反复发作者,建议尿酸控制300μmol/L以下。痛风患者在进行降尿酸治疗时常用药物:(1)抑制尿酸生成的药物。主要指黄嘌呤氧化酶抑制药,建议使用别嘌醇(2B)或非布司他(2B)。由于别嘌醇的不良反应常呈现剂量相关性且别嘌醇过敏综合征(AHS)等情况,建议小剂量起始,安全有效递增,可获得较好的降尿酸作用。新西兰学者的研究认为,纳入肌酐清除率<52%且尿酸440μmol/L以上的痛风患者,以基础别嘌醇50mg/d,每月以50~100mg的速度增加,终点研究为尿酸控制360μmol/L或出现别嘌醇不良反应;结果显示根据肌酐清除率予以大剂量别嘌醇能明显改善降尿酸治疗的达标率,同时渐进性递增剂量,具有较好的耐受性。另一种黄嘌呤氧化酶抑制药非布司他,主要经过肝脏代谢,受肾脏影响较小,降尿酸效果优于别嘌醇;非布司他具有稳定的降尿酸作用,对于轻中度肾功能不全的痛风患者安全有效。(2)促进尿酸排泄药物。苯溴马隆和丙磺舒均可用于慢性期痛风患者。苯溴马隆在有效性和安全性方面优于丙磺舒(国内市场目前无此药)。使用苯溴马隆时,应从低剂量开始,服药过程中增加饮水量,碱化尿液,避免与其他肝损害药物同时使用。医师应根据患者具体情况,针对性地使用以上降尿酸药物,并在用药过程中警惕可能出现的肝、肾毒性和其他不良反应。促尿酸排泄的药物慎用于尿酸性肾结石的患者和重度肾功能不全的患者。痛风患者在降尿酸治疗初期,建议使用秋水仙碱预防急性痛风关节炎复发。痛风患者在降尿酸治疗初期,预防性使用秋水仙碱3~6个月可减少痛风的急性发作,小剂量秋水仙碱安全性高,耐受性好。2.3治疗进展尽管有可行的治疗方案,但痛风的治疗效果不尽人意。鉴于痛风在心血管疾病及代谢性疾病中的潜在不良影响,近年来新药也陆续问世。(1)促进尿酸排泄的新型药物Lesinurad:是尿酸盐转运蛋白1(URAT1)和有机阴离子转运体4(OAT4)抑制药,可增加近端肾小管对尿酸盐的排泄,FDA已经批准上市,Ⅰ期及Ⅱ期临床试验研究显示可以降低尿酸水平、减少痛风石及缩小巨大痛风石面积。(2)尿酸酶(聚乙二醇重组尿酸酶):主要负责将尿酸分解为更容易溶于水的尿素囊,Ⅲ期临床试验表明该药可以使血尿酸迅速降到目标水平,但该药输注过程中的不良反应较高,围绕输注过程中的不良反应及潜在对心血管的系统的影响仍在研究中。(3)Tranilast(曲尼司特):起初作为哮喘及抗过敏药物,使用中被发现可以降低志愿者的尿酸水平,通过抑制了葡萄糖转运蛋白9(GLUT9)及URAT1而促进尿酸的排泄。除此之外一批新型的降尿酸药物先后进入临床试验及获批阶段,包括新型黄嘌呤氧化酶抑制药托匹司他,ult/il-1β拮抗药将会填补多年来痛风药物治疗的缺口。使痛风患者的临床症状、生活质量、劳动能力及心血管代谢情况得以改善。3痛风患者的长期综合管理新标准优越的诊断效力,使其在临床应用中更有价值。但新标准更强调痛风是一种慢性疾病,只将痛风视为反复发作的急性关节炎是不够的,对痛风的诊断和评估需要建立一个综合的团队,加强患者教育及对医师的培训,强调了调整生活方式有助于痛风的预防和治疗。痛风患者应遵循下述原则:(1)适量限酒,其中啤酒是最为限制的;(2)减少高嘌呤食物的摄入,尤其是动物内脏、海鲜制品等;(3)防止剧烈运动或突然受凉;(4)减少富含果糖饮料的摄入,鼓励饮水(2000ml/d以上);(5)注意控制体重,多食新鲜蔬菜,饮食起居规律并禁烟。新指南强调了痛风属于一种代谢性风湿病范畴,高尿酸血症及痛风对冠心病、糖尿病、脑血管病的潜在影响是不容轻视的。作者:赵绵松首都医科大学附属北京世纪坛医院风湿免疫科本文摘自:赵绵松.从新分类标准指南谈痛风的治疗进展.武警医学.2018,29(3):217-220.
“骨质疏松”的发病机制骨质疏松是以低骨量和骨组织微结构破坏为特征的,导致骨脆性增加、骨强度下降、易骨折的全身性代谢疾病。正常情况下,成骨细胞与破骨细胞处于平衡状态,每年约有10%的骨骼被更新。但当成骨细胞活力减弱,跟不上旧骨吸收速度时,就会导致骨量丢失,骨密度下降,骨骼愈发薄、脆,从而易发骨质疏松。举个例子,人的骨组织像仓库,营养成分越丰富,成骨细胞越活跃,骨质越密集,对人体更有利。但到中老年时,钙质大量流失,破骨细胞占了上风。此时的骨骼就像白蚁蛀房子一般,早期没有明显症状,不易被察觉,慢慢的出现腿抽筋、腰酸背痛、脊柱变型、驼背变矮等症。骨结构此时已发生异常,稍微一磕一碰就可能出现意外……调查发现:我国90%的居民存在缺钙现象,且人均摄入量只有国际推荐标准的50%,造成的危害可不小,钙的摄入不足就极易引发骨质疏松,尤其是以下四类群体!0111-16岁青年青少年处于成长发育阶段,摄入钙量不低于1000mg/天。缺钙时,可能出现智力身高发育迟缓、生长痛、抽筋、O型腿、蛀牙、抵抗力差、易感冒疲劳、精神不集中等。02孕产妇女性孕产妇时期,婴儿和母亲都需钙,其中孕期摄入钙量为1000-1200mg/天,哺乳期摄入钙量为1200-1500mg/天。缺钙时,易有牙齿松动、抽筋乏力、关节疼、头晕贫血、水肿、乳汁不足等症。0335岁以上人群人体骨量在35岁左右达到最高峰,此后走向下坡。且随着年龄的增长,骨量流失的越来越快,建议摄入钙量不低于1000mg/天。缺钙时,易有腰膝酸软、腿抽筋、驼背、呼吸不畅、牙齿松动、失眠易怒、免疫力下降等症。此外,女性骨质疏松的发病率更高,尤其是更年期后,雌激素水平降低,骨吸收速度快于骨质生成,易造成骨质疏松。04饮食、生活习惯不健康者钙质过快流失或抑制钙的吸收,也是人体缺钙的重要原因,主要体现在生活习惯、疾病、药物方面。比如:日常长期大量食用含草酸、膳食纤维等食物,吸烟喝酒、喝甜饮料、咖啡、浓茶等,有糖尿病、甲亢、慢性肾病、关节炎、长期卧床,服用激素类药物等群体,都可能加快钙的流失。上述四类人群,是骨质疏松的高危群体,需要每天服用钙剂吗?每个人的年龄阶段、身体状态等都不同,盲目服用钙剂,可能适得其反。不是所有人都要补充钙剂对幼儿、青少年来说,虽然骨骼的成长发育需要更多的钙,但绝大多数人吸收钙的能力比成年人好,日常补钙首先推荐从膳食中获取,如:虾皮、芝麻、奶制品等;即使缺钙也大多是饮食不均衡引起的,若是影响发育,可以用钙剂。对35岁以上的中老年人、孕产妇、生活习惯不健康的群体来说,比婴幼儿更缺钙。从数据统计来看:35岁后骨质疏松的发病率就从1%上升到11%,40岁后钙流失明显加快,50岁后50%以上的人都存在骨量异常……尤其是女性绝经后、男性50岁后,钙吸收能力衰退,骨密度、骨质量就会大幅降低,骨质疏松性骨折呈爆发式增长……这些群体因对钙的需求量较大,建议补充钙剂。来 源:JSBC万家灯火
俗话说“三分治,七分养”,类风湿关节炎病人的病情波动与缓解都与日常生活有着密不可分的关系,因此应重视日常生活中的点点滴滴。1.情绪三分之二的患者在精神受刺激时可出现病情的加重,因此病人应保持乐观和开朗,切勿忧虑恐惧、悲观失望和闷闷不乐。要学会自我克制和自我调节,要心胸宽广和豁达大度,树立战胜疾病的信念。2.饮食宜吃高蛋白、高营养的食物如肉类和鱼类,也要吃水果和蔬菜以补充维生素,饮牛奶以补充钙质,保持营养的均衡摄入,避免超重加重关节负担。适度饮酒对本病无害,但在服用非甾类抗炎药和甲氨喋呤等药时及有股骨头无菌性坏死者禁饮。不宜过多吃高脂肪类食物如肥肉等,炒菜和烧汤也宜少放油,不宜过多地吃动物内脏和海产品,有报道可能会使关节症状加重,不宜过多地摄入过酸和过咸的食物,急性期及阴虚火旺型病人不宜过多地吃刺激性强的食品如辣椒等。长时期服激素病人不宜过多摄入糖。可补充体内缺乏或对缓解疾病有益的食物如鱼油、硒、维生素、藻类、虫草、蜂王浆、人参、苹果醋、蒜和蜂蜜等。3.穿着住行应穿舒适、轻巧和易穿脱的衣服(如配备末端有环的拉链和尼龙带)。90%的患者对气候变化敏感,阴天、下雨、寒冷和潮湿时,关节肿胀和疼痛均可加重,因此,换季时(秋冬之交、春夏之交)尤其要注意防寒和防湿,切忌风吹受寒或雨淋受湿。夏季应穿长袖和长裤睡觉,不宜用竹席和竹床。冬季衣服要暖和,但不宜太重。天阴下雨时,应少外出活动,切忌迎风而卧或睡中以电扇取凉。鞋的大小要合适,应选轻便柔软的硬底软帮鞋,鞋带宜用松紧带代替,不穿高跟鞋。注意用护套保护好关节部位,避免直接吹风。床的高度要适宜,以易上床,可在床边放一张椅子帮助起床。卧床休息时枕头不能过高,不宜睡软床垫,膝下不要放枕垫,以免髋、膝关节畸形。马桶上可装有一定高度的塑料垫座,并在周围装上扶手。最好在凳子上坐着淋浴,而不用浴盆。餐桌和办公桌应调节到合适的高度,选用能支撑下背部、且不太软和不太矮的椅子。拐棍的末端应装上橡皮,以防止滑倒,支架和双拐是帮助某些人行走的最好方法,尽可能自己拄棍行走。做家务要讲究“艺术”,应干一会歇一会,常变换姿势。可坐着而不是站着熨衣服,用长把工具扫地以减少弯腰,取物时先蹲下再取。注意厨房的工作台应在同一高度,使盛有熟食的平锅和盘子可沿着平面滑动而不需端起来。4.日晒在无风且阳光充足的天气里,宜多在户外晒太阳。日光浴场地应选择在空气清新及无污染处,如草地、公园、河边和海滩等。在进行日光浴前,应在遮荫处做空气浴5-10分钟,使机体适应室外气温,一般选择上午9-11时或下午3-5时,夏季以上午为宜,冬季以下午为佳,注意空腹及饭后不宜立即行日光浴,以饭后1小时较好,夏季以每日照射5分钟开始,以后每日增加3-5分钟,直到每日30分钟。若无不良反应,再隔日增加5分钟,逐步达到每日60分钟,冬季日光浴时间可以相应延长一些,高处比低处日光强,含紫外线多而更适宜,但伴活动性肺结核、心衰及发热性疾病时禁用。如因日光浴出现全身不适、疲劳、失眠和食欲不振等,应暂停,若出现皮肤红肿应中止,进行日光浴时不应看书看报,以免损伤眼。5.怀孕最好在病情稳定期并停用有关的药物半年以上才能怀孕。怀孕的前3个月及妊娠后期须严格限制用非甾类抗炎药,必要时在孕中期和哺乳期可使用半衰期短的非甾类抗炎药,如布洛芬等,妊娠期间禁止使用细胞毒药物,如甲氨喋呤、环磷酰胺和爱若华等,金制剂、青霉胺和雷公藤等最好不用。6.休息和锻炼在以下情况下应注意休息:急性发作或反复发作间,有发热、血沉明显增快和白细胞增高者;受累关节显著肿胀,关节腔有积液者;颈椎或下肢负重关节病变明显者;并发血管炎或心肺病变者。卧床休息以2-3周为宜,待急性症状或全身症状和关节炎消失,关节疼痛减轻时,即可下床活动。若长期卧床休息会招致关节僵硬、肌肉萎缩、骨萎缩和骨质脆性增加等危险。锻炼应循序渐进,以刚引发疼痛为度,运动前热敷,常变换锻炼方式。每锻炼1小时休息至少10分钟,1天至少2次。开始可进行康复治疗操(后附)等简单的功能锻炼,以后运动量逐步加大,可快速走路和倒走(易掌握且能坚持的行之有效方法)。体质较好的病人,还可进行快跑、长跑和变速跑,另外还可行太极拳、太极剑、五禽戏等中华传统武术、气功、骑自行车、跳老年迪斯科、传统舞蹈及健美操等。每个人根据自己的情况选择。在温水中运动可减轻关节痛,促进肌肉放松。7.定期随访类风湿关节炎是一种慢性病,药物见效较慢,各人对药物反应也不一样,医生需了解病人对药物的疗效和副反应等,并对药物进行调整。有些病人服用一段时间药物后关节不痛了,以为就根治了,不再吃药,也不再来复诊,最终复发了,又要重新开始治疗。这样反复停药,反复复发,病情得不到有效控制,就会失去治疗的最好时机。有些病人长期服药物不进行化验检查,结果血象异常、肝功能损害也不知道,到发现时就晚了。附:康复治疗操:(1)颈部运动:放松颈部,头向上下运动;慢慢向左右转动;头向两侧屈,耳朵尽量贴向肩部。(2)肩部运动:向前后、左右、上下各方向活动肩关节,做圆形运动;双手握在一起放在头后,双肘尽量向后拉。(3)手腕运动:手腕上下、左右活动。(4)手指运动:手指分开、并拢,手指屈曲、伸直;拇指与其他手指一个个地对指。以上治疗操简单易行,应于起床后和睡前进行,每个动作最少做10次。
作者:Berekmeri A翻译:北医三院赵金霞 审校:柴静摘要: 银屑病和银屑病关节炎(PsA)是炎症性免疫介导性疾病,其可导致残疾并降低生活质量。由于临床异质性可能导致应用不同的治疗方法,治疗管理很复杂。托法替布是一种新型口服janus激酶(JAK)抑制剂,已被证实可用于类风湿关节炎的治疗。涵盖的领域:本综述分析了托法替布治疗银屑病的最新研究。使用clinicaltrials.gov,PubMed和Google Scholar确定相关文献。通过OPAL Broaden和OPAL Beyond III期研究证实了托法替布在PsA治疗中的疗效,并获得FDA和EMA批准。在OPT Pivotal 1和2,OPT再治疗研究中,托法替布治疗中度至重度斑块状银屑病的疗效优于安慰剂,但根据临床疗效和长期安全性问题,FDA未批准该适应症。专家评论:托法替布是一种治疗PsA的重要口服药物。但是,长期安全性数据还需要进一步评估。托法替布和其他JAK抑制剂显示出扩大PsA和其他炎症性疾病治疗选择的潜力。附原文: Abstract Psoriasis and psoriatic arthritis (PsA) are inflammatory immune mediated conditions which can cause considerable disability and reduced quality of life. Management can be complex as clinical heterogeneity may lead to different treatment pathways. Tofacitinib is a novel, oral janus kinase (JAK) inhibitor with proven efficacy in rheumatoid arthritis. Areas covered: This review analyses recent studies of tofacitinib in psoriatic disease treatment. The relevant literature was identified using clinicaltrials.gov, PubMed and Google Scholar. Tofacitinib efficacy was demonstrated in PsA by the OPAL Broaden and OPAL Beyond phase III studies, and received FDA and EMA approval. Tofacitinib was superior to placebo for the treatment of moderate to severe plaque psoriasis in the OPT Pivotal 1 and 2, OPT Retreatment studies, but FDA approval was declined for this indication based on issues of clinical efficacy and long-term safety. Expert Commentary: Tofacitinib is an important oral drug for the treatment of PsA. However, the long-term safety data requires further evaluation. Tofacitinib and other JAK inhibitors show potential to broaden the treatment options in PsA and other inflammatory conditions.引自:Berekmeri A, Mahmood F, Wittmann M, Helliwell P.Tofacitinib for the treatment of psoriasis and psoriatic arthritis. Expert Rev Clin Immunol. 2018 Aug 17. doi: 10.1080/1744666X.2018.1512404. [Epub ahead of print]